(신장)자녀돌봄품앗이 가입신청서

성 명						생년월일
주 소
연락처						휴대폰
이메일 주소						이메일로 품앗이 소식 수신 여부 ☐예 ☐아니오
가입자	이름		성별			생년월일	관계
자 녀	이름		성별			생년월일	학년/학교
희망 품앗이 형태 (복수응답 가능)	돌봄 (등하교지원, 일시·긴급 돌봄)	공동활동 (체험, 놀이, 취미, 독서)		나눔 (반찬, 육아· 교육·생활용품)	소통 (육아·생활정보가족교육·상담)		기타		활동 주기
									□ 매일 □ 주 2~3회 □ 주 1회 □ 월 1~3회
희망 품앗이 친구	□ 가까운 지역 □ 아이들 나이 및 학습수준 □ 엄마들 성격 및 호감도
기타
□ 위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.

본인은 하남시공동육아나눔터에서 실시하는 자녀돌봄 품앗이 활동을 신청합니다.

20   년     월     일

개인정보 수집 · 이용 및 제공 동의서

1) 수집 · 이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공
(2) 하남시가족센터 각종 서비스 안내 및 제공
(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2□1) 필수정보

□ 신청자정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일

□ 가족정보 : 가족관계, 성명, 생년월일

□ 제출서류 : 거주지 확인서류, 맞벌이가구 확인서류

3) 보유 · 이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

4) 개인정보 제3자 제공 동의

4)□1 제공받는자

여성가족부, 한국건강가정진흥원, 타 공동육아나눔터
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

4)□2 제공받는 자의 이용목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리

(2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사

(3) 공동육아나눔터 관리
□ 실적관리 및 홍보
□ 관할지역 지원

4)□3 제공항목, 제공받는 자의 보유･이용기간

□ 2), 3)의 내용과 같음

6) 동의거부 권리

위 개인정보 수집 · 이용 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 공동육아나눔터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 ｢개인정보 수집 · 이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 공동육아나눔터 이용을 위해 위의 개인정보를 수집 · 이용 하는 것에 동의합니다.

년     월     일

이름 :                  (서명)